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电子病历

基本信息

姓名：		性别：	男女
年龄：		婚否：	已婚未婚
职业：		民族：
联系电话：		E-mail：
所在城市：		邮编：
通讯地址：

现病史

发病时间：

每日睡眠时间：

小时

睡眠质量：

深浅

病因：

工作压力	学习紧张	家庭矛盾	精神刺激	环境变化
躯体疾病	药物引起	其他

现在症状：

舌象：	黄白黑	血压：	高低正常
心率：	快慢正常	舌边是否有齿痕：	有无

患病史

高血压：	年	甲亢：	年	颈椎病：	年
糖尿病：	年	肝病：	年	肾病：	年
冠心病：	年	胃肠病：	年	精神分裂：	年

失
眠
治
疗
史

失眠治疗：
医院诊断：
治疗时间：

家族史

父母兄妹其他亲属

曾用药物

镇静催眠类：

氟西泮

硝西泮

氯硝西泮

佳静安定

其他

抗抑郁类：

丙咪嗪	阿米替林	多塞平	马普替林	氟西汀
美舒郁	帕罗西汀	其他

抗精神病类：

舒必利	氯丙嗪	奋乃静	氯氮平	维思通
黛安神	其他

抗焦虑类：

地西泮

艾司唑仑

阿普唑仑

劳拉西泮

其他

保健品类：

脑白金

睡宝

服药情况

偶尔

间断

一个月

三个月

半年

一年

两年

每
天
用
药
量
及
药
名

备注

注：免费获得价值78元的益康多帮欣源胶囊赠品一盒（邮资自付23元）。